[Name des Betreibers / Firma][Straße und Hausnummer][PLZ und Ort][Land]
[Name der vertretungsberechtigten Person]
Telefon: [Telefonnummer]E-Mail: [E-Mail-Adresse]
[USt-IdNr. gemäß § 27a UStG – falls vorhanden, sonst entfernen]
[Name][Anschrift]